Модуль 8
Кейсы и практические сценарии
Цель модуля — научиться применять знания психофармакологии в реальной практике психолога:
распознавать, когда медикаментозная поддержка может быть уместной, как вести беседу с клиентом, как оформлять клинические наблюдения и направлять к психиатру этично и профессионально.
Что будет в модуле:
распознавать, когда медикаментозная поддержка может быть уместной, как вести беседу с клиентом, как оформлять клинические наблюдения и направлять к психиатру этично и профессионально.
Что будет в модуле:
- Разбор 6 кейсов
- Терапия зашла в тупик — как отличить сопротивление от биологии
- Клиент боится таблеток — как проводить психообразование
- Наблюдаются клинические признаки, требующие оценки психиатра
- Клиент уже на фармакотерапии — как адаптировать терапевтическую работу
- Тревожный или пограничный клиент — как не перепутать структурные сложности с нейрохимическим дистрессом
- Клиент с отказом от медикаментов
- Пограничное расстройство и резкие обострения: психиатрическая поддержка
- Навязчивости при ОКР: когда фарма даёт опору
- Перепады настроения: как дифференцировать САР и БАР
Терапия зашла в тупик — как отличить сопротивление от биологии
Иногда терапия не даёт ожидаемого прогресса: клиент остаётся в одном и том же месте, сессии становятся однотипными, мотивация слабеет, контакт рассыпается. Важно понять — это сопротивление и защита или биологически обусловленный застой?
Что говорит в пользу психобиологического компонента:
Клиент делает «всё правильно», но нет сдвига
Пишет дневники, выполняет упражнения, пробует техники — но продолжает жаловаться на одно и то же.
Осознаёт механизмы, но не чувствует изменений в теле, настроении, энергичности.
💡 Признак: когнитивное понимание есть, но оно не “заземляется” в опыте.
Постоянный высокий уровень дистресса вне зависимости от контекста:
Клиент живёт «на фоне тревоги», которая не зависит от конкретных ситуаций.
Даже при позитивных изменениях в жизни внутреннее состояние остаётся тяжёлым.
💡 Это может быть признаком нарушения регуляции возбуждения (дисбаланс нейротрансмиттеров, гиперактивация стресс-оси).
Нарушения сна, аппетита, концентрации:
Сон не восстанавливается, есть трудности с засыпанием или частые пробуждения.
Отсутствие аппетита или его резкие скачки.
Туман в голове, плохая память — даже вне тревожных ситуаций.
💡 Эти соматические признаки часто указывают на депрессию, тревожные расстройства или истощение.
Эмоциональное онемение, апатия:
Клиент описывает, что «не чувствует», «всё как будто за стеклом».
Нет удовольствия, нет желания, ничего не трогает — и терапия не вызывает отклика.
💡 Это может быть проявлением гиподопаминергического состояния, побочного эффекта медикаментов или самой депрессии.
Что говорит в пользу сопротивления (психологического)
Избегание работы на сессии:
Уход в поверхностные темы, обесценивание процесса, опоздания, «не до терапии».
Клиент может, но не хочет касаться болезненного.
Вспышки раздражения, пассивная агрессия к терапевту
Явные или скрытые уколы: «Вы меня не понимаете», «Опять теория», «А что это даёт?»
Повторяющийся паттерн обесценивания помощи
Клиент описывает, что «всё пробовал, ничего не помогает», при этом не доводит ни одну методику до конца.
💡 Здесь полезна гипотеза о вторичной выгоде, страхе изменений, нарциссической уязвимости.
Иногда терапия не даёт ожидаемого прогресса: клиент остаётся в одном и том же месте, сессии становятся однотипными, мотивация слабеет, контакт рассыпается. Важно понять — это сопротивление и защита или биологически обусловленный застой?
Что говорит в пользу психобиологического компонента:
Клиент делает «всё правильно», но нет сдвига
Пишет дневники, выполняет упражнения, пробует техники — но продолжает жаловаться на одно и то же.
Осознаёт механизмы, но не чувствует изменений в теле, настроении, энергичности.
💡 Признак: когнитивное понимание есть, но оно не “заземляется” в опыте.
Постоянный высокий уровень дистресса вне зависимости от контекста:
Клиент живёт «на фоне тревоги», которая не зависит от конкретных ситуаций.
Даже при позитивных изменениях в жизни внутреннее состояние остаётся тяжёлым.
💡 Это может быть признаком нарушения регуляции возбуждения (дисбаланс нейротрансмиттеров, гиперактивация стресс-оси).
Нарушения сна, аппетита, концентрации:
Сон не восстанавливается, есть трудности с засыпанием или частые пробуждения.
Отсутствие аппетита или его резкие скачки.
Туман в голове, плохая память — даже вне тревожных ситуаций.
💡 Эти соматические признаки часто указывают на депрессию, тревожные расстройства или истощение.
Эмоциональное онемение, апатия:
Клиент описывает, что «не чувствует», «всё как будто за стеклом».
Нет удовольствия, нет желания, ничего не трогает — и терапия не вызывает отклика.
💡 Это может быть проявлением гиподопаминергического состояния, побочного эффекта медикаментов или самой депрессии.
Что говорит в пользу сопротивления (психологического)
Избегание работы на сессии:
Уход в поверхностные темы, обесценивание процесса, опоздания, «не до терапии».
Клиент может, но не хочет касаться болезненного.
Вспышки раздражения, пассивная агрессия к терапевту
Явные или скрытые уколы: «Вы меня не понимаете», «Опять теория», «А что это даёт?»
Повторяющийся паттерн обесценивания помощи
Клиент описывает, что «всё пробовал, ничего не помогает», при этом не доводит ни одну методику до конца.
💡 Здесь полезна гипотеза о вторичной выгоде, страхе изменений, нарциссической уязвимости.
Тревожный или пограничный клиент — как не перепутать структурные сложности с нейрохимическим дистрессом?
Зачем это нужно понимать?
Чтобы не «лечить характер» там, где нужно восстановить нейрохимический баланс.
Чтобы не навешивать ярлыков (например, «пограничность») на клиента, который просто истощён.
Чтобы корректно направить к психиатру, если симптомы не укладываются в рамки структурной динамики.
Что такое структурные сложности?
Пограничный и тревожный клиент может демонстрировать:
🔸 Они относительно устойчивы во времени, проявляются в разных контекстах.
Что такое нейрохимический дистресс?
Это состояние, при котором из-за нарушения нейромедиаторного баланса (серотонин, дофамин, ГАМК, норадреналин) человек испытывает:
🔹 Они не обязательно говорят о патологии личности, но часто искажают картину, затрудняя диагностику.
Зачем это нужно понимать?
Чтобы не «лечить характер» там, где нужно восстановить нейрохимический баланс.
Чтобы не навешивать ярлыков (например, «пограничность») на клиента, который просто истощён.
Чтобы корректно направить к психиатру, если симптомы не укладываются в рамки структурной динамики.
Что такое структурные сложности?
Пограничный и тревожный клиент может демонстрировать:
- высокую эмоциональную реактивность,
- нестабильную самооценку,
- страх быть покинутым,
- импульсивность,
- трудности с модуляцией аффекта,
- хроническое чувство внутренней угрозы.
🔸 Они относительно устойчивы во времени, проявляются в разных контекстах.
Что такое нейрохимический дистресс?
Это состояние, при котором из-за нарушения нейромедиаторного баланса (серотонин, дофамин, ГАМК, норадреналин) человек испытывает:
- патологически высокий уровень тревоги (не поддающийся регуляции),
- дереализацию, панические атаки,
- раздражительность, слезливость, расстройства сна и аппетита,
- ощущение «я разваливаюсь, но не понимаю почему».
🔹 Они не обязательно говорят о патологии личности, но часто искажают картину, затрудняя диагностику.
Что может сделать психолог
📌 Провести наблюдение за временем и триггерами «Скажи, ты замечаешь, от чего именно ухудшается состояние? Это связано с событиями, людьми или просто накатывает “на пустом месте”?»
📌 Обратить внимание на реакцию тела «Как спишь? Бывают ли пробуждения, паника по утрам, упадок сил без причины?»
📌 Уточнить связь с физиологией и цикличностью «Ты можешь предсказать, когда это начнётся? Есть ли связь с усталостью, едой, фазами цикла (если актуально)?»
📌 Не торопиться с «структурной формулировкой»Иногда клиенты, особенно тревожные, впитывают ярлыки — и начинают воспринимать себя «пограничными» или «сломанными», хотя проблема может быть в временном дистрессе.
Формулировка для клиента: «Мы можем рассматривать то, что происходит, не как “какая я есть”, а как реакцию твоей нервной системы на длительное напряжение. И бывает, что для восстановления ей нужно не только понимание, но и биологическая помощь.»
📌 Провести наблюдение за временем и триггерами «Скажи, ты замечаешь, от чего именно ухудшается состояние? Это связано с событиями, людьми или просто накатывает “на пустом месте”?»
📌 Обратить внимание на реакцию тела «Как спишь? Бывают ли пробуждения, паника по утрам, упадок сил без причины?»
📌 Уточнить связь с физиологией и цикличностью «Ты можешь предсказать, когда это начнётся? Есть ли связь с усталостью, едой, фазами цикла (если актуально)?»
📌 Не торопиться с «структурной формулировкой»Иногда клиенты, особенно тревожные, впитывают ярлыки — и начинают воспринимать себя «пограничными» или «сломанными», хотя проблема может быть в временном дистрессе.
Формулировка для клиента: «Мы можем рассматривать то, что происходит, не как “какая я есть”, а как реакцию твоей нервной системы на длительное напряжение. И бывает, что для восстановления ей нужно не только понимание, но и биологическая помощь.»
Навязчивости при ОКР: когда фарма даёт опору?
Что происходит при ОКР?
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — это не просто «перфекционизм» или «любовь к чистоте». Это тяжёлое тревожное расстройство, в основе которого лежит:
Компульсии — повторяющиеся действия, направленные на снижение тревоги: проверки, ритуалы, счёт, молитвы, избегание и т. д.
Почему психотерапия не всегда сразу эффективна?
1. Порог вхождения в КПТ при ОКР очень высокий
Если тревога >9/10, клиент не способен выполнять экспозиции или разбирать когниции, потому что вся психическая энергия уходит на борьбу с обсессиями.
💬 «Я знаю, что это нерационально, но я всё равно должен перепроверить».
2. ОКР — не убеждение, а биохимический цикл
Убеждение можно изменить логикой.
ОКР — сенсомоторная тревога, встроенная в телесную карту угрозы. Клиент не может «уговорить себя» ничего не делать — он должен.
💊 Когда фармакотерапия даёт опору
✅ Снижает уровень фоновой тревогиSSRIs (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) — препараты первой линии при ОКР.
Они не убирают навязчивости полностью, но:
✅ Позволяет приступить к экспозициям и когнитивной работеКогда уровень тревоги снижен, клиенту доступен выбор:
он может не выполнять компульсию — а не просто терпеть её отсутствие.
Что происходит при ОКР?
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — это не просто «перфекционизм» или «любовь к чистоте». Это тяжёлое тревожное расстройство, в основе которого лежит:
- нарушение работы фронто-стриатально-таламического контура,
- дефицит регуляции серотонинергической и дофаминергической систем,
- высокая когнитивная ригидность и внутреннее давление.
Компульсии — повторяющиеся действия, направленные на снижение тревоги: проверки, ритуалы, счёт, молитвы, избегание и т. д.
Почему психотерапия не всегда сразу эффективна?
1. Порог вхождения в КПТ при ОКР очень высокий
Если тревога >9/10, клиент не способен выполнять экспозиции или разбирать когниции, потому что вся психическая энергия уходит на борьбу с обсессиями.
💬 «Я знаю, что это нерационально, но я всё равно должен перепроверить».
2. ОКР — не убеждение, а биохимический цикл
Убеждение можно изменить логикой.
ОКР — сенсомоторная тревога, встроенная в телесную карту угрозы. Клиент не может «уговорить себя» ничего не делать — он должен.
💊 Когда фармакотерапия даёт опору
✅ Снижает уровень фоновой тревогиSSRIs (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) — препараты первой линии при ОКР.
Они не убирают навязчивости полностью, но:
- снижают тревожный фон,
- уменьшают физиологическую гиперактивацию,
- дают клиенту передышку, чтобы приступить к психотерапии.
✅ Позволяет приступить к экспозициям и когнитивной работеКогда уровень тревоги снижен, клиенту доступен выбор:
он может не выполнять компульсию — а не просто терпеть её отсутствие.
Перепады настроения: как дифференцировать САР и БАР?
Зачем это нужно психологу?
Психолог не ставит диагноз «БАР» — это зона психиатра.
Но грубое недифференцирование между САР и БАР может привести к:
Что такое САР (однополярное)?
Это рекуррентная депрессия с ремиссиями.
Настроение меняется между нормой и депрессией.
🔸 Не наблюдаются гипомании, ускорение речи, резкое увеличение энергии
Что такое БАР (двуполярное)?
Это аффективное расстройство с фазами:
Зачем это нужно психологу?
Психолог не ставит диагноз «БАР» — это зона психиатра.
Но грубое недифференцирование между САР и БАР может привести к:
- неэффективной терапии,
- неверной интерпретации динамики,
- оттягиванию направления к психиатру,
- усилению симптомов (особенно если при БАР используют только КПТ без фармы).
Что такое САР (однополярное)?
Это рекуррентная депрессия с ремиссиями.
Настроение меняется между нормой и депрессией.
- Упадок сил, ангедония, вина, тревога
- Восстановление идёт постепенно
- Нет фаз подъёма или возбуждения
🔸 Не наблюдаются гипомании, ускорение речи, резкое увеличение энергии
Что такое БАР (двуполярное)?
Это аффективное расстройство с фазами:
- депрессии
- гипомании или мании
🧩 На что обратить внимание психологу
Были ли когда-либо периоды необъяснимого подъёма? «Бывало ли, что ты чувствовал(а) необычный подъём, прилив сил, уверенности, и это было нестандартно для тебя?»
Что с речью и сном в эти периоды? Сниженная потребность во сне?
Поток идей? Желание начать новые проекты?
Что говорят близкие? «Близкие когда-нибудь говорили, что ты “на взводе”, “слишком бодрый(ая)”, “странно ведёшь себя”?»
Как клиент переносит антидепрессанты? Если были фазы обострения тревоги, ажитации, бессонницы на фоне лечения депрессии — это красный флаг в сторону БАР.
Как мягко обсудить это с клиентом:
«Ты говоришь, что перепады настроения сильные. Иногда важно понимать: они идут “вниз и вверх” или только “вниз”? Есть состояния, где такие волны — часть биохимии. В этом случае стоит обсудить с врачом, чтобы подобрать корректную поддержку.»
Почему это критично?
Антидепрессанты без стабилизаторов при БАР могут ухудшить состояние
При БАР нужна другая психотерапевтическая тактика (больше фокус на стабилизации и рутине)
Уточнение диагноза — вклад в безопасность и эффективность терапии
Были ли когда-либо периоды необъяснимого подъёма? «Бывало ли, что ты чувствовал(а) необычный подъём, прилив сил, уверенности, и это было нестандартно для тебя?»
Что с речью и сном в эти периоды? Сниженная потребность во сне?
Поток идей? Желание начать новые проекты?
Что говорят близкие? «Близкие когда-нибудь говорили, что ты “на взводе”, “слишком бодрый(ая)”, “странно ведёшь себя”?»
Как клиент переносит антидепрессанты? Если были фазы обострения тревоги, ажитации, бессонницы на фоне лечения депрессии — это красный флаг в сторону БАР.
Как мягко обсудить это с клиентом:
«Ты говоришь, что перепады настроения сильные. Иногда важно понимать: они идут “вниз и вверх” или только “вниз”? Есть состояния, где такие волны — часть биохимии. В этом случае стоит обсудить с врачом, чтобы подобрать корректную поддержку.»
Почему это критично?
Антидепрессанты без стабилизаторов при БАР могут ухудшить состояние
При БАР нужна другая психотерапевтическая тактика (больше фокус на стабилизации и рутине)
Уточнение диагноза — вклад в безопасность и эффективность терапии
